Туберкулёзное гетто

Анатолий Семячков

Гетто (итал. ghetto) – часть территории,
отведённая для принудительного
поселения определённой группы,
в том числе и профессиональной.

Ранним утром на остатках былой живости взлетаю на третий этаж. Первым делом широко распахиваю окна в своём кабинете и в концах этажного коридора, приглашая настоявшийся за ночь воздух к участию в естественной приточно-вытяжной вентиляции.

На первых двух этажах нашего здания расположен судебно-медицинский морг, на остальных трёх - лаборатории, исследую­щие трупный материал из этого морга. По­этому в нос бьёт концентрированная удуш­ливая смесь, причудливо соединившая за­пахи гнилых трупов, химических ядов, хлорки, которой два-три раза в день зали­вается это здание. Резкость и отвратительность этой смеси останавливают вдох рефлекторно. Центральная нервная система одобряет этот рефлекс: я знаю, что воздух не только пахнет, но и содержит возбудители туберкулёза и других сохраняющихся в тру­пе инфекций, формалин, хлороформ, аце­тон, ксилол и ещё десятки ядов, которые ис­пользуют наши лаборатории. Слюна во рту, растворившая какую-то гадость, становит­ся кислой. Самым безобидным в этом бу­кете являются озон от ночных бактерицид­ных ламп и запах ладана из траурного зала.

Через какое-то время мое обоняние адап­тируется к сниженной, благодаря проветри­ванию, концентрации ингаляционных вредностей, но морозный воздух вынужда­ет захлопнуть окна. Банальная «переохлажденческая» пневмония чуть «лучше» ту­беркулёзной,

Но сейчас лето, окна можно закрыть по­зднее, когда раскалённый воздух начнёт усиливать испаряемость внутри помеще­ния. Всё - сажусь за компьютер, чтобы ус­петь рассказать о том,

Как мы дошли до жизни такой

16 лет назад (в 1988 году), обживая пятиэтажку на улице Котовского, мы ды­шали свободно. Ещё бы - наши площади увеличились в 4 раза (2000 кв. м)!

Мы расстались с половинкой здания на улице Челюскинцев, где во времена Семовских Ю.Н. соседствовали с облздравотделом наши лаборатории.

Мы расстались с одноэтажной деревян­ной избушкой на территории 3-й городской (бывшей и ныне вновь областной) больницы (улица Доудельная), в которой вскрывали трупы на трёх секционных столах па­тологоанатомы и судебные медики, здесь же располагались судебно-гистологическая лаборатория и учебная комната для студен­тов курса судебной медицины. Все докто­ра, закончившие медицинский институт до 1988 года, прошли через эту убогость и за­помнили тучи мух, тесноту секционного зала, распухшие зелёные трупы. Нагляднейшая антипрофориентация!

Мы (морг и лаборатории) разместились под одной крышей в просторном новом здании (5 секционных столов и 12 мест в холодильной камере!) и радовались как дети. Мы ещё не знали, что принесёт нам горбачёвская перестройка, криминальная революция, коренной пересмотр уголовного и гражданского законодательства.

Для нас это обернулось увеличением объёмов экспертной работы и усложнением её, более длительным пребыванием трупов в морге. Выросло количество травматичес­ких смертей и убийств, сокрытий трупов под водой, в земле, расчленением и сжига­нием. Всё чаще не удаётся установить лич­ность умершего. Бывший интеллигентный человек, бомж, люди из асоциальных слоев или материально несостоятельных семей, одинокие - более 60 «безродных» трупов ежемесячно передаем для погребения за счёт городского бюджета.

Холодильная камера стала сразу тесной, трупы в ней стали штабелировать, ими в праздничные дни заполняем прилежащий подвальный коридор и секционные залы на втором этаже. Рекорд вместимости при та­ком складировании - 120 трупов. Картин­ка Первомая: рыдающая женщина остано­вила меня в морге вопросом «Почему мой сын лежит под пятью трупами?». Что отве­тить ей и другим родственникам? Все не могут быть наверху трупной поленницы. Наверху лежат не «блатные», а поступив­шие позднее.

Гниение является экзотермическим и экзогидремическим процессом, то есть про­цессом с выделением тепла и гнилостной сукровичной жидкости. Набивание трупов в холодильную камеру превращает её из трупохранилища в истекающее сукровицей трупогноилище. Сколько трупов сгнило в нём и вне его ещё до вскрытия! Горе род­ственников трансформируется в «правед­ный» гнев на судебных медиков. А у них своя проблема - беспомощность в установ­лении причины смерти и разрешении дру­гих судебно-медицинских вопросов на гнилом трупе.

Всех своих друзей и знакомых я отучил обращаться ко мне за помощью в сохране­нии умершего родственника: тело своей мамы я хранил в патологоанатомическом морге.

Здесь мёртвые хватают живых

Но главная беда плавно подкралась к нашему коллективу в другом обличье. В сравнении с ней только что описанные за­рисовки с морговской натуры кажутся свет­лой стороной нашей профессиональной жиз­ни.

Через 8 лет работы в здании на улице Котовского заболел лёгочным туберкулёзом первый сотрудник морга (строка 1 табли­цы). Это и сейчас выглядит как споради­ческий случай. Но с 1998 года, то есть через 10 лет после заселения здания, уступки па­лочке Коха стали в морге системой. Скепти­ки утихли: поняли, что морг является эпи­демическим очагом туберкулёза. «Залпо­вое» поражение (9 человек!) произошло в прошлом году. Заболеваемость сотрудников судмедэкспертизы в 2003 году сравнивать просто не с кем: у медицинских работников юга области этот показатель в 116 раз мень­ше.

Поражающую силу туберкулёзного очага демонстрирует быстрое поражение сотруд­ников после начала работы в морге: из 22 заболевших 16 (две трети!) проработали не более двух лет. Три интерна параллельно с сертификатом специалиста «заработали» ту­беркулёз.

Если бы заболевшие сотрудники не увольнялись и здоро­вый контингент не пополнялся новичками, то заболевшие сегодня со­ставили бы две трети коллектива. За счёт процесса обновления они составляют «лишь» 50% (каждый второй!).

Источник заражения

Не надо быть семи пядей во лбу, чтобы с одного раза догадаться, что может быть источником туберкулёзного поражения со­трудников морга. Первой буквой в этом сло­ве может быть только «Т». Это трупы! Дру­гого просто не дано - наличие трупов явля­ется отличительным признаком морга.

Микобактерии туберкулёза из лёгких трупа (другие формы туберкулёза на вскры­тии - неимоверная редкость!) попадают в лёгкие судебного медика следующим обра­зом.

Контактное распространение

Из трупа возбудители туберкулёза:

1. попадают на всё, что контактирует с лёгкими трупа - перчатки, инструмент, сек­ционный стол;
2. стекают вместе с кровью из лёгких на кожные покровы трупа, секционный стол, фартуки санитара и судебно-медицинского эксперта, пол секционного зала. Если у «ту­беркулёзного» трупа имеется истечение кро­ви из дыхательных путей или открытое по­вреждение легких с наружным кровотече­нием, то загрязнение наружной среды воз­будителями туберкулёза начинается ещё на месте происшествия, продолжается в процес­се транспортировки трупа в морг, при хра­нении трупа в морге до вскрытия, при транспортировке в секционный зал. После­дующие контакты крови, трупа, обсеменён­ных перчаток, секционного инструмента и поверхностей секционного зала с другими предметами (трупная тележка, полотенца, барашки водопроводных кранов, флаконы и банки для взятия трупного материала в лаборатории, бланки направлений в лабо­раторию и другие бумажные документы, подошвенная поверхность обуви сотрудни­ков, инвентарь для уборки помещений) рас­ширяют обсеменённую площадь за преде­лы секционного зала, по всему моргу, воз­можно, на другие {лабораторные) этажи.
3. попадают в лаборатории с кровью, кожными лоскутами, костями и другими трупными объектами, окровавленной одеж­дой умершего.

Микобактерии туберкулёза обладают высокой устойчивостью к воздействию вне­шних факторов, они длительное время (ме­сяцы и годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность, в том числе во влажной тем­ноте и обработке многими дезинфицирую­щими средствами¹.

Контактному распространению инфек­ции способствуют:

1. недостаточные площади морга, в том числе секционного зала и трупохранилища, высокая трупная нагрузка, не позволяющие в полном объёме проводить детергентно-дезинфицирующую обработку;
2. трупохранилище, секционный зал и пути перемещения трупов не изолированы от «чистой» половины морга и не разделе­ ны санитарными пропускниками. Так, каждый труп через «чистый» коридор 2-го этажа перемещается дважды - при подаче в секционный зал и обратно. Можно сказать и по другому: каждый сотрудник морга де­ сятки раз за день пересекает пути переме­щения трупов.
3. отсутствие в «чистой» половине мор­га выделенных зон отдыха и приёма пищи. Так, 5 санитаров морга переодеваются, го­товят и принимают пищу, отдыхают в един­ственной комнатушке, расположенной в 5 м от трупо-хранилища и выходящей в кори­дор, через который перемещают трупы. Объективности ради следует сказать, что зоны отдыха и приёма пищи нет не только в морге, но и в лабораториях.

Ингаляционное заражение

Микобактерии туберкулёза с обсеменён­ных поверхностей вместе с испарениями или пылью поднимаются и загрязняют воз­дух², в первую очередь, морговских поме­щений. Такой слож­ный двухэтапный путь поражения фтизиатры назы­вают воздушно-пылевым. Я бы назвал его пыле-воздушным или контактно-ингаля­ционным.

Указанный путь заражений чётко дока­зывает структура туберкулёзного поражения сотрудников морга. Чем больше времени работаешь с трупом, в зоне с обширной об­семенённой площадью и наличием мико-бактерий в воздухе, тем выше шанс забо­левания туберкулёзом. Туберкулёзом поражены все пять сани­таров морга. Из восьми средних медицинских работников (работают в секционном зале меньше санитаров, но больше, чем эк­сперты) не поражён только один. Поражены три эксперта морга из семи.

Возможен и более сложный путь переда­чи микробактерий туберкулёза, например, ингаляционно-контактно-ингаляционный (терминология автора - А.С.). Такой случай представил в своей книге известной хирург Валентин Феликс Войно-Ясенецкий³: «В начале 1917 года к нам приехала старшая сестра моей жены, только что похоронившая в Крыму свою молоденькую дочь, умершую от скоротечной чахотки. На великую беду, она привезла с собой ватное одеяло, под ко­торым лежала её больная дочь. Я говорил своей жене Ане, что в одеяле привезена к нам смерть. Так и случилось: сестра Анны прожила у нас всего недели две, и вскоре после её отъезда я обнаружил у Ани явные признаки туберкулёза лёгких. Аня умерла тридцати восьми лет, в конце октября 1919 года...»⁴.

Эй, вы там, наверху!

Все сотрудники судмедэкспертизы ды­шат одним - морговским воздухом, кото­рый с первого и второго этажей поднимает­ся вверх через:

1. множество вентиляционных каналов внутри стен здания (единая вентиляция!);
2. пятиэтажную шахту грузового лифта, в кабине которого трупы поднимают из тру­похранилища на 1-м этаже в секционный зал на 2-м этаже и после вскрытия возвращают обратно;
3. два лестничных проёма, пронизыва­ющих все пять этажей.

В бухгалтерии, расположенной на 5-м этаже, около лестницы и лифта, трупами пахнет сильней, чем в морге. От туберкулё­за бухгалтеров спасает профессия - не надо работать с трупными объектами.

О том, что в морге выкатили из холо­дильной камеры гнилой труп, в лаборато­риях знают, не сходя с рабочего места, по гнилостному запаху. Подъёмная сила теп­лого воздуха столь сильна, что верхним эта­жам не помогают ни 6 мощных лаборатор­ных вентиляционных шкафов, ни заклеи­вание на стенах кабинетов «окошек» вен­тиляционных каналов, ни усиленные (плот­ные, двойные) входные двери.

Если бы морговский воздух содержал только запах, а нативные трупные объекты не были инфицированы, то сотрудники ла­бораторий на трёх верхних (надморговских) этажах не имели бы своих печальных по­казателей (строка 2 таблицы): заболело 8 из 88, что составляет 9%.

Источник-2

Выявление у сотрудника при профосмотре, который мы проводили ежегодно (сей­час дважды в год), лёгочного туберкулёза, в том числе и в запущенной форме, говорит только об одном. Этот человек до того, как у него был выявлен туберкулёз, находился рядом с нами и мог быть источником зара­жения коллеги. Этому способствует теснота производственных помещений и скучен­ность сотрудников. Возможно, что источни­ком заражения в медико-криминалисти­ческом отделении явился доктор, впервые заболевший туберкулёзом в 1960 году, а в 1997 году - давший рецидив (в таблице не показан). В 2001 году в отделении заболело ещё два доктора. Один выявлен весной при профосмотре. У другого, благополуч­но миновавшего весенний профосмотр, заболевание выявлено осенью в стацио­наре.

У нас нет возможности рассадить док­торов по отдельным кабинетам или хотя бы отделить переболевших от здоровых. Мы плавно исчерпали производственные площади, пытаясь противостоять росту экспертной нагрузки рост коллектива: «опустили» в полуподвальный этаж приём живых лиц, выставили из кабинетов в коридоры шкафы и лабораторное оборудование. Всё! Больше опускать и выставлять некуда.

Третий вариант (самопоражение)

У большинства людей палочки Коха без­болезненно, не манифестируя своё вторже­ние, заселяют человеческий организм (к 40 годам инфицировано 70-90% населения) и терпеливо ждут, когда он ослабнет. Такой человек заболеет туберкулёзом и без допол­нительного инфицирования извне.

Организм судебного медика слабеет по двум причинам.

Первая причина. Пребывание в инфекционно- (антигенный прессинг) и хими­чески агрессивной среде.

Если о бактериальной загрязнённости воздушной среды сказано достаточно, то химическая составляющая важна не менее и, в первую очередь, для химической лабо­ратории.

Для меня поучителен давний случай, когда я увидел у сотрудницы химической лаборатории часики-браслет с каким-то модным покрытием. Быстренько сориенти­ровался (при коммунистах хороший товар не залёживался!) и подарил такие же своей жене. Каково же было моё огорчение - уви­деть через несколько месяцев, что металли­ческое покрытие на часах сотрудницы об­лезло и обезобразило их. До сих пор как но­венькие часы у моей жены, руки которой никогда не были в рабочей зоне химичес­кой лаборатории и в испарениях вытяжного шкафа.

Достаётся не только самим химикам. О том, что химики или гистологи вылили в раковину (да не простят нас экологи - но, извините, больше некуда!) ведро отработан­ных ядовитых легко испаряющихся и дур­но пахнущих растворов, узнают не только пользователи этого канализационного сто­яка, но и все обитатели здания. По поводу неожиданной химической атаки начинает­ся межэтажная перебранка.

Неудивительно, что из 8 поражённых туберкулёзом лабораторных сотрудников - 5 химиков. Хотя химики составляют лишь четвёртую часть лабораторного коллектива.

Несколько лет назад, когда жалобы хи­миков на свою отраву достигли апогея, са­нэпидстанция произвела замеры воздуш­ной среды и нашла, что всё в пределах до­пустимых концентраций. Если это и соот­ветствует истине, то организм химиков ос­лабило длительное действие ПДК агрессив­ной среды: стаж работы заболевших соста­вил в годах 3,5-5-6-7-21.

Вторая причина. Хроническое профес­сиональное перенапряжение.

Нагрузка на морговский коллектив ко­личественно выросла в 3 раза. Сами экс­пертизы стали сложней, более трудоёмки­ми. И это в сочетании с огромной ответ­ственностью перед совестью и законом. Та­кой рабочий темп и психологическую пере­грузку выдержать непросто. Я, например, отказался от платных дежурств, когда по­нял, что плачу уже я, но своим здоровьем. Чтобы не утомлять читателя, не привожу сведения по экспертной нагрузке в лабора­ториях. В целом каждый сотрудник выпол­няет 4-8-кратные объёмы работы.

В 2004 году, чтобы оценить состояние здоровья 146 сотрудников судмедэксперти­зы, проведено многопрофильное обследова­ние в консультативной поликлинике Тю­менской областной клинической больницы, в лаборатории клинической иммунологии консультативно-диагностической иммуно-аллергологической поликлиники г. Тюмени, в лаборатории Тюменского областного Цен­тра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Спаси­бо всем медицинским работникам, уделив­шим нам внимание!

Обследование подтвердило, что много­летнее перенапряжение в сочетании с агрес­сией среды снизило иммунную реактив­ность организма, выявило 13 претендентов на выбывание - возможный недопуск к профессии.

Поэтому неудивительно, что кто-то из моих ослабевших коллег сдался своему внутреннему туберкулёзному врагу. Воз­можно, что именно так заболел в 2004 году доктор, отработавший 25 лет в гистологи­ческой лаборатории, исследующей только за­фиксированный в формалине трупный ма­териал, от которого заразиться туберкулёзом невозможно.

Какой источник важнее?

Никто и никогда не сможет установить, по какому именно варианту из трёх изло­женных возникло заболевание лёгочным туберкулёзом у конкретного сотрудника. Но нет никаких сомнений, что все они связа­ны с профессией - напряжённая работа с трупами и трупными объектами в нашем здании. Поэтому профпатологи справедливо признают у всех обратившихся к ним сотрудников судебно-медицинской экспертизы лёгочный туберкулёз профессиональным заболеванием.

Проблема туберкулёза у медицин­ских работников является актуальной и для других регионов России - фтизи­атры всегда этому уделяли внимание. Например, на последнем съезде этому было посвящено 10 работ⁵. Но таких по­казателей болезненности как у нас не достиг никто.

Лёгочный туберкулёз у сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, выявленный впервые и в период постоянной работы в здании на улице Котовского

Кто виноват?

Исследование на эту тему было вы­полнено в ГУ "Центр госсанэпиднадзора в г. Тюмени». Испытываешь огромное уважение к трудолюбию автора увесис­того фолианта в 150 страниц убористо­го компьютерного текста с изощрённы­ми (при малых числах!) статистичес­кими выкладками, многочисленными диаграммами и графиками. Наряду с ценными данными, исследование со­держит немало спорного, а то и надуманно­го. Из фолианта мы узнали, как не влияет на заболеваемость туберкулёзом курение та­бака. Узнали о том, что студенты медакадемии, с которыми проводится в нашем зда­нии 12 занятий на кафедре судебной меди­цины (вскрывается один труп!), могут за­болеть туберкулёзом и вынести его за пре­делы здания. Из 2000 пятикурсников на­звано и использовано в статистической раз­работке 4 заболевших: в действительности один из них совмещал учёбу с работой в нашем морге, другой заболел, будучи су­дебно-медицинским интерном.

Узнали о более высокой общей обсеменённости нашего морга по сравнению с патологоанатомическим отделением ОКБ № 2. Сразу же следует вывод о том, что «в ТОБСМЭ уровень корпоративной культу­ры в части соблюдения антисептики» ниже. По нашему мнению, сравнение судебно-ме­дицинского морга и патологоанатомического отделения по любому признаку является не­корректным, так как не учитывается мно­жество других факторов.

1. При одинаковой площади судебно-медицинского и патологоанатомического моргов общее количество вскрытий, а сле­довательно, и обсеменяющая нагрузка, у су­дебных медиков в 10 раз больше.
2. По обсеменяющей способности трупы у патологоанатомов и судебных медиков неравноценны: в патанатомии трупы «чи­стые» (из больницы, при жизни прошли са­нитарную обработку в приёмном отделении и получили анти-бактериальное лечение), в судебно-медицинском морге - грязные в буквальном смысле слова, истекающие кро­вью или гнилостной сукровицей.
3. Достаточная для патологоанатомического отделения холодильная камера позво­ляет сохранять «чистоту» трупов, у нас - нет.
4. Достаточные площади патологоанатомического отделения позволяют свести до минимума пересечение трупных и людс­ких потоков, рассадить докторов по отдель­ным кабинетам, избежать скученности и снизить опасность инфицирования по типу «передай другому». У нас такой возможно­сти нет.
5. Патологоанатом ещё до вскрытия по истории болезни или происхождению трупа (тюрьма!) знает или предполагает, что труп тубинфицирован. Судебный медик вскры­вает «вслепую», а при некоторых формах лёгочного туберкулёза узнаёт о диагнозе че­рез две недели от гистолога. Возможно, что какая-то часть случаев неявных туберкулёзов не диагностируется нами вообще, так как гистологическое исследование выпол­няется только в 2/3 вскрытий. Поэтому су­дебный медик в ряде случаев просто не знает о необходимости противоэпидемичес­ких мероприятий.
6. В патологоанатомическом отделении вскрывается в среднем по одному трупу в день на 4-х секционных столах. Всё это по­зволяет произвести надлежащую дезинфек­цию секционного зала, спецодежды и инст­рументария, которая является по сути дела заключительной.

   В судебно-медицинском морге ежед­невно вскрывается в среднем 10 трупов на 5-ти секционных столах, на самом деле в послевыходные и послепраздничные дни по 15-30 трупов. Текущая дезинфекция в этой «мясорубке» не имеет смысла, так как санитары и эксперты еле успевают менять трупы.

7. Патанатом вскрывает трупов в 5 раз меньше, чем судебный медик, что обеспе­чивает меньшее профессиональное напря­жение. Работу патанатомов за микроскопом вполне уравновешивают (по нагрузке!) су­дебно-медицинские экспертизы живых лиц (более 10 тысяч ежегодно) и круглосуточные дежурства (выезды на место происшествия для осмотра трупов, 4-5 дежурств в месяц). Нагрузка на судебно-медицинского сани­ тара выше в 7 раз, если исходить только из количества вскрываемых трупов. При учёте, что судебно-медицинский труп требует большего санитарского труда, работу с тру­пами, принятыми на сохранение (600 еже­годно!), другие условия, то санитар патоло­гоанатомического отделения оказывается в лучшем положении.

Все сказанное сказано не для того, что­бы умалить трудности патологоанатомов.

Главный вывод санитарно-эпидемио­логического исследования, если огрубить ситуацию: сами виноваты, судебные ме­дики - мало льёте хлорки. Получаете её в 2 раза меньше минимальной потребности. Этот вывод ничем не обоснован. Ссылка на Санитарные правила СП 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизма­ми III-IV групп патогенности и гельминта­ми» (утв. постановлением Главного госу­дарственного санитарного врача РФ от 22 февраля 1999 г. № 4) неправильна, так как эти правила определяют работу баклабораторий. С таким же успехом можно приме­нять к нам правила работы в операцион­ной. Поэтому следует признать норматив­ным только указание Инструкции по орга­низации и производству экспертных иссле­дований в бюро судебно-медицинской эк­спертизы (утв. 24.04.2003 приказом МЗ РФ № 161) о влажной уборке с 3% хлорамином и моющими средствами (п. 2.1.7-2.1.9): ежедневно по окончании исследования тру­пов - секционный зал и всё, что в нём на­ходится, еженедельно - секционный зал и трупохранилище с вертикальными поверх­ностями, ежемесячно и во всех случаях вы­явления умерших от инфекционных забо­леваний - заключительная дезинфекция всех помещений.

Чтобы проанализировать весь фолиант, надо написать в несколько раз больший. Не буду, так как живу в этом здании, вижу ситуацию изнутри, и, надеюсь, убедил чи­тателей без наукообразных методов, в чём наша беда. Да, дезинфицировать надо! Но почему о том, что есть объективные неуст­ранимые в пределах этого здания факторы, - в исследовании ни слова!

Однобокий подход городского Центра ГСЭН напомнил мне искренне-эмоциональ­ное восклицание одной из проверяющих, когда перед ней распахнули врата нашего ужасного трупохранилища: «Да я бы наве­ла здесь порядок! Все трупы вывезти. По­мещение продезинфицировать». Человек со стороны просто не понимает, что означает это естественным образом напрашивающе­еся мероприятие. Необходимо вывезти 50 трупов в прилежащий коридор (другого ме­ста просто нет!), вымыть холодильную камеру, вернуть трупы на место, восстановить температурный режим, вымыть коридор. Все кто знает, сколько времени тратит до­машняя хозяйка на подобную ревизию до­машнего холодильника, представляет себе, что на наше мероприятие уйдёт весь рабо­чий день и это равносильно закрытию мор­га, так как прекратится приём, вскрытия и выдача трупов. Это связано с тем, что в мероприятии будут задействованы все са­нитары и коридор, через который переме­щают трупы, будет заблокирован. Родиль­ный дом для подобной генеральной чистки полностью закрывается. У нас такой возмож­ности нет. Санитарный эффект от генераль­ной уборки не продержится и дня, так как в ближайшие сутки через продезинфициро­ванные помещения трупы будут переме­щать сотни раз.

Анализ ситуации давно привёл нас к другому выводу - в пределах этого здания любые мероприятия, направленные на сни­жение эпидемической опасности, нужны, но они носят фрагментарный, «осколочный» характер, напоминают перетягивание дыр тришкиного кафтана с одной части голого тела на другую. Радикально ситуацию они не изменят.

Одна из таких прорех - экспертная на­грузка, которую мы могли некоторое время латать. Криминальная революция обруши­лась на Россию и нас внезапно. Мы не всегда успевали перекрыть трупный бум. В наиболее провальный год в морге, кроме трёх штатных экспертов, работали все, кто в состоянии был держать в руках секционный нож - врачи из лабораторий, сотрудники кафедры, интерны, всего аж 17 человек. Пос­ледовательная и настойчивая работа со сту­дентами медицинского института дала свои плоды, каждый год несколько врачей полу­чало сертификаты судебно-медицинского эксперта и пополняло наши ряды. Но вмес­тимость здания не безгранична. Например, в этом году интернатуру и ординатуру окон­чили 8 выпускников медицинской акаде­мии. Но на работу мы взяли только двоих⁶. Ещё двоим желающим остаться у нас мы отказали по единственной причине - в этом здании уже нельзя создать ни одного рабо­чего места. Так были исчерпаны наши воз­можности по снижению экспертной нагруз­ки и она остаётся высокой.

Что делать?

Если верить создателям упомянутого труда, то подстегнуть судебно-медицинс­ких начальников, которые недопонимают значение хлорного фактора.

Наш единственно правильный и очень неамбициозный подход - вывести морг из этого здания, в котором нельзя решить ни одной проблемы. Нельзя снизить экспер­тную нагрузку, устранить скученность сотрудников, увеличить площади морга, отделить трупные помещения от других и создать между ними са­нитарные пропускники, организо­вать зоны отдыха и приёма пищи, свести к минимуму совпадение трупных перемещений и человеческих по­токов, избавить весь коллектив от вды­хания морговского воздуха. И в конеч­ном итоге, ликвидировать условия для под­держания профессиональной патологии.

Лет десять администрация бюро при каждой смене руководства в области, обла­стном центре и здравоохранении заявляет эту проблему всем, кто не отказывается нас слушать. Мы преодолевали в этом направ­лении в разные годы различные инстан­ции и дистанции: присматривались к не­достроенной и заброшенной больнице гео­логов за рекой, подбирали земельные учас­тки под строительство, получили письмен­ную гарантию вице-губернатора финанси­ровать проектные работы и подписали до­говор на проектирование с «Градом». Но всякий раз, со сменой руководства, откаты­вались на исходные позиции. За это время уже построены здания судебно-медицинс­кие экспертизы в Ханты-Мансийске и Са­лехарде, где туберкулёзной проблемы ни­когда не было.

Директор департамента здравоохране­ния Гонцов А.А. обогатил нашу мечту о стро­ительстве морга до шикарной идеи строи­тельства областного морфологического цен­тра, в который бы вошли судебно-меди­цинская и патологоанатомическая службы, кафедры судебной медицины и патологи­ческой анатомии медицинской академии, ритуальный комплекс с полным набором услуг населению, вплоть до кремационных. На основе наших предложений был создан макетный проект морфологического центра ... вновь обещано финансирование.

Новый виток пути или ... повторение пройденного? Вновь мёртвые не учат жи­вых!

Там, за горизонтом
(Вместо эпилога)

Дальше нас ожидает спад заболеваемо­сти туберкулёзом. Он уже начался. В этом году мы выявили лишь 3 заболевших (за прошлый год - 9!). Сторонники «хлораминового» подхода расценят это как победу де­зинфекционных мероприятий над эпиде­мическим очагом. У победы много родителей, а поражение - всегда сирота.

Только причина спада не в этом. Он про­изойдёт, даже если мы вообще перестанем пользоваться хлоркой. Спад означает, что практически туберкулёз исчерпал свои агрессивные возможности в нашем коллективе. Все, кто склонен был заболеть, заболели. Так санитары морга уже не смогут заболеть, так как переболели все. Из средних медицинских работников и эк­спертов морга не переболели единицы. Из оставшихся «в живых» будут эаболевать те, кто ослаб. Заболеют вновь принятые на работу. Но наши возмож­ности по созданию новых рабочих мест исчерпаны, поэтому редкие новички «не испортят» нам показатели.

Будут рецидивы заболевания у пе­реболевших: в 2002 и 2003 годах было по одному случаю, а в 2004 году - два (в таблице не показаны). Рецидивы по­ражают тех лиц, которые не имеют жи­лья и в силу низкого материального по­ложения не в состоянии обеспечить до­стойный уровень реабилитационной жизни - нормальный режим труда и отдыха, питания, санитарно-гигиени­ческие условия. Возможности администра­ции учреждения в реабилитационном про­цессе ограничены: только лишение утоми­тельных платных дежурств. Сделав это из благих побуждений, администрация тем самым уменьшает зарплату «вернувшего­ся в строй». Снизить же высокую професси­ональную нагрузку за счёт основной днев­ной работы невозможно, так как её не на кого переложить. Если сам переболевший снизит её, то это произойдёт параллельно со снижением заработной платы. Заколдован­ный круг!

Примечание автора: в 2004 году решён вопрос с финансированием, 2007 году началось проектирование областного морфологического центра, в 2011 году берёзы даже не догадываются о будущем котловане.

²Туберкулёз. Патогенез, защита, контроль. Пер. с англ. М.: Медицина, 2002.

³Войно-Ясенецкий В.Ф. прославился и на поприще служения Церкви. Он известен как архиепископ Лука, в 2000 году причислен на 10-м Юбилейном Архиерейском Соборе Русской Православной Церкви к лику святых Новомучеников и Исповедников Российских для общецерковного почитания.

⁴Святитель Лука Крымский (Войно-Ясенецкий). «Я полюбил страдания…». Автобиография. М., 2003. Приход храма Святаго Духа сошествия.

⁵Туберкулёз сегодня. Материалы VII российского съезда фтизиатров. М., 2003.

⁶Остальные специалисты отправились в Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий округа, Курганскую область.